RIO PAX

Nome do titular:

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Data de nascimento:

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Tefefone:

DDD:

Celular:

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Plano desejado:

Referência da Urna:

Melhor data para p/pgto:

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Dependente 01:

Nascido em:

Grau de parentesco:

Cidade:

Estado:

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Dependente 02:

Nascido em:

Grau de parentesco:

Cidade:

Estado:

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Dependente 03:

Nascido em:

Grau de parentesco:

Cidade:

Estado:

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Dependente 04:

Nascido em:

Grau de parentesco:

Cidade:

Estado:

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Dependente 05:

Nascido em:

Grau de parentesco:

Cidade:

Estado:

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Dependente 06:

Nascido em:

Grau de parentesco:

Cidade:

Estado:

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Dependente 07:

Nascido em:

Grau de parentesco:

Cidade:

Estado:

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Dependente 08:

Nascido em:

Grau de parentesco:

Cidade:

Estado:

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Dependente 09:

Nascido em:

Grau de parentesco:

Cidade:

Estado:

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Dependente 10:

Nascido em:

Grau de parentesco:

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Informações complementares,se houver.:

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_______________________________________________________________ TERMO DE RESPONSABILIDADE: O proponente se responsabiliza neste ato pela veracidade das informações por ele ora prestadas que serão confirmadas, via documentação pela ADMINISTRADORA a qualquer momento quando acionados, quaisquer dos serviços propostos pela mesma. Declara ainda o proponente associado estar ciente de que a vigoração do contrato aqui assumido pelas partes se iniciará automaticamente após o pagamento da primeira mensalidade, cujo carnê será enviado por correio, quando então e somente passará a vigorar o contrato, que possui carência de acordo com a faixa etária, conforme cláusula sexta do contrato.