DADOS DO CONTRATANTE:
Nome Contratante:
E-mail:
DDD+Telefone:
DDD+Celular:
Número carteira identidade
Número CPF:
Data Nascimento:
(Dia / Mês/ Ano)
Endereço:
Cidade e Bairro:
Estado:
DADOS DO PLANO ESCOLHIDO:
Tipo de Plano desejado:
Plano de assistência funerária familiar
Plano de assistência funerária individual
Plano de assistência funerária corporativo
Plano de assistência funerária para Igrejas
Plano de assistência funerária para associações
Outros, nao sabe ainda.
Informe Urna escolhida:
Melhor data de pagamento
Dia primeiro
Dia 10
Dia 15
Dia 20
Dia 25
Dia 30
DADOS DE DEPENDENTES ( INFORME APENAS EM CASO DE PLANOS FAMILIARES):
Nome Dependente 01 :
Grau de Parentesco:
( exemplo: mãe, conjuge, filho, etc)
Nascimento
(Dia / Mês/ Ano)
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Nome Dependente 02:
Grau de parentesco:
Nascimento
(Dia / Mês/ Ano)
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Nome Dependente 03:
Grau de Parentesco:
( exemplo: mãe, conjuge, filho, etc)
Data de nascimento:
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Nome Dependente 04:
Grau de parentesco:
Nascimento
(Dia / Mês/ Ano)
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Nome Dependente 05:
Grau de Parentesco:
( exemplo: mãe, conjuge, filho, etc)
Nascimento
(Dia / Mês/ Ano)
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Nome Dependente 06:
Grau de parentesco:
Nascimento
(Dia / Mês/ Ano)
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Nome Dependente 07:
Grau de Parentesco:
( exemplo: mãe, conjuge, filho, etc)
Nascimento
(Dia / Mês/ Ano)
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Nome Dependente 08:
Grau de parentesco:
Nascimento
(Dia / Mês/ Ano)
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Nome Dependente 09:
Grau de Parentesco:
( exemplo: mãe, conjuge, filho, etc)
Nascimento
(Dia / Mês/ Ano)
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Nome Dependente 10:
Grau de parentesco:
Nascimento
(Dia / Mês/ Ano)
Cidade e Estado de domicílio:
RJ
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES - SE HOUVER
Informações
adicionais:
IMPORTANTE : as informações aqui prestadas pelo proponente associado poderão ter sua veracidade sujeitas a confirmação por parte de nossa empresa a qualquer tempo, inclusive sendo devida a apresentação de documentos sempre que for(em) acionado(s) quaisquer um dos serviços pertinentes ao plano contratado. Declara ainda o proponente associado estar cientes de o presente contrato, tacitamente assumido pelas partes, será iniciando somente após o pagamento do boleto bancário referente a primeira mensalidade, que deverá ser enviado por correio em carta registrada ao associado.
